臨床執業醫師助理考點：急性左心衰竭

時間：2024-09-02 15:51:52 臨床執業醫師助理我要投稿

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臨床執業醫師助理考點：急性左心衰竭

　　急性左心衰竭(acute left heart failure)是由于心臟瓣膜疾病、心肌損害、心律失常、左室前后負荷過重導致急性心肌收縮力下降、左室舒張末期壓力增高、排血量下降，從而引起以肺循環淤血為主的缺血缺氧、呼吸困難等臨床癥候群。急性肺水腫是最主要表現，可發生心源性休克或心搏驟停。

　　由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。

　　一、病因

　　心臟解剖或功能的突發異常，使心排血量急劇降低和肺動脈壓突然升高均可發生記性左心衰

　　常見原因：1.與冠心病有關的急性廣泛性前壁心肌梗死，乳頭肌梗死斷裂，室間隔破裂穿孔等;2.感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔，腱索斷裂致瓣膜急性反流;3.其他，如高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎上快速性心律失常或嚴重緩慢心律失常，輸液過多過快等。

　　二、發病機制

　　主要的病生基礎為心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜急性反流，LVEDP迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內液體滲入肺間質及肺泡內形成急性肺水腫。

　　三、臨床表現

　　突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達30-40次/分，強迫坐位，面色灰白，大汗，發紺，煩躁，同時頻繁咳嗽，咳分紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神智模糊。肺水腫早期，血壓可升高，但隨病情發展，血壓下降。肺水腫如不能及時糾正，最終可致心源性休克。兩肺布滿濕性羅音和哮鳴音，心尖部S1減弱，頻率快，同時有舒張早期S3而構成奔馬律。肺動脈瓣S2亢進。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　根據典型癥狀與體征作出診段。急性呼吸困難與支氣管哮喘的鑒別見心衰

　　五、治療

　　1.體位患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流

　　2.吸氧立即高流量鼻管給氧，對病情特別嚴重者應給面罩用麻醉機加壓給氧。吸氧同時使用抗泡沫劑使肺泡內的泡沫消失，一般使用50%酒精置于氧氣的濾瓶中，隨氧氣吸入。

　　3.嗎啡5-10mg靜注不僅可使患者鎮靜，還可減少躁動帶來的額外的心臟負擔，同時具有小血管舒張的功能而減輕心臟負荷。必要時間隔15分鐘重復一次。

　　4.快速利尿呋塞米，本藥可利尿，擴張靜脈，有利于肺水腫緩解。

　　5.血管擴張劑。

　　(1)硝普鈉動靜脈擴張劑根據血壓調整藥量，維持收縮壓100mmHg左右。對原宥高血壓血壓降低幅度不超過80mmHg為度。用藥不超過24小時。

　　(2)硝酸甘油擴張小靜脈，降低回心血量，使LVEDP及肺血管壓降低。

　　(3)酚妥拉明α受體阻斷劑，以擴張小動脈為主。

　　6.洋地黃類藥物可考慮用毛花甙丙靜脈給藥，對急性心肌梗死，在急性期24小時內不宜用洋地黃類藥，二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃藥物也無效。后兩種情況如伴有心房顫動快速心室率可應用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解水腫。