護理查房記錄書寫規范要求

護理查房記錄書寫規范要求

　　護理查房記錄可不只是簡簡單單一張表格而已，它其實擔負著許多重要意義，所以我們在記錄時也不能馬虎。如何書寫符合規范的查房記錄，你真的知道嗎?下面小編就來告訴大家吧!

　　護理查房記錄應包括的重點內容：

　　時間、地點、查房的種類、參加查房的人員、記錄人、主持人。

　　責任護士的報告：

　　(1)病人的基本情況：姓名、性別、年齡、床號、診斷、入院時問、手術名稱及術后時間。

　　(2)病人的陽性檢查化驗情況、病人的主要用藥、特殊治療護理措施。

　　(3)病人現存的護理問題、重要的護理措施。

　　(4)需要查房解決的問題。

　　(5)護理查體總結的陽性癥狀及體征、健康問題。

　　(6)病人提出的問題。

　　(7)查房者提出的討論題及討論的重要信息。

　　(8)查房者分析、提出的問題及措施、指導性建議、前瞻信息介紹。

　　護理查房記錄的意義 ：

　　護理查房是保證護理質量的重要措施，護理記錄是檢查護理質量，保證病人得到高質量護理的依據之一，在一些特殊情況，也可成為法律證據。在護理質量檢查、護理病例討論中，有效的記錄可以證明該病人的護理質量。

　　所以，護理查房記錄的質量可以反映一個護理單元的病人護理質量，反映護理單元整體護理水平，也是執行規范護理質量控制的依據。所以在保證護理查房質量的同時，也應該保證查房記錄的質量。

　　話題分享

　　D 醫院普外科，在一次護理查房中，按照查房慣例，先由護士小劉匯報病史，小劉在背誦所管病人的病史時，由于精神高度緊張而暈倒。護理部主任在后來的護士長會上指出：護理查房是常態，不要為此而護士增加負擔。

　　但現在有一個突出存在的問題就是，有的護士在匯報病史時，只會一味的背誦，心理壓力很大，所以會出現查房時暈倒的事件，值得護理人員反思，尋找對策。

　　護理查房時，因壓力過大，精神高度緊張而暈倒。這種情況的出現，更多的出現在查房應對經驗不足、對患者病情掌握不到位的新入職低年資護士身上。作為責任護士 ，你是怎么做的?有什么好的經驗和「絕招」，給年輕護士支個招唄?

　　臨床討論

　　有人查房時因緊張而暈倒，當然，暈倒并不只是緊張之故，還有休息不好、體質差的問題。

　　查房的重點不是匯報病情，而應是側重在討論，體現各層級護士對疾病的認識和指導意見，以便完善該患者的治療及護理。

　　別背了，背病史太枯燥無味、煩不勝煩。

　　護理查房的方法

　　護理查房通常的做法是，查房前 2 ～ 3 d 確定查房的病人，選擇能本病區的典型病例。

　　要求責任護士從整體護理的角度出發，在收集病人資料基礎上發現問題，結合相關知識，初步確立護理診斷/問題。通過思考或集體討論等形式，查閱資料，提出護理問題及制訂相應的護理計劃和護理措施等。

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