外科主治醫師章節考點：顱腦創傷外科手術指南

外科主治醫師章節考點：顱腦創傷外科手術指南

　　顱腦創傷是神經外科中最常見的疾病，有著較高的致殘率和死亡率。隨著對腦創傷致病機理、傷后病理生理變化及治療方法研究的逐漸深入，人們對腦創傷的認識大大擴展，其中腦創傷與細胞因子關系正成為學者們關注的熱點問題。

　　外科手術指南

　　宗旨

　　規范我國顱腦創傷病人外科手術指證、手術時機和手術方法，提高我國顱腦創傷病人救治成功率。 二、臨床循證醫學證據和專家共識

　　目前國內外有關顱腦創傷病人，特別是急性顱腦創傷病人外科手術治療的指證、時機和方法存在爭議。鑒于外科手術無法進行雙盲臨床對照研究和倫理學問題，至今尚無有關顱腦創傷病人外科手術療效的一級循證醫學證據。2006年，美國神經外科專家在收集國際醫學刊物發表的800多篇(二級或三級證據)有關顱腦創傷外科手術方面論著的基礎上，編寫了美國《顱腦創傷外科治療指南》(Guidelines for the management of traumatic brain injury)，在《Neurosurgery》雜志上全文刊登。對美國和全世界神經外科醫師外科手術治療顱腦創傷病人發揮了良好指導作用。

　　鑒于我國神經外科醫師在顱腦創傷外科手術治療方面積累了豐富臨床經驗，再結合我國顱腦創傷病人傷情特點和醫療條件，2008年11月中國神經創傷專家委員會召集了60多位神經外科專家，認真分析了我國顱腦創傷病人外科手術的成功經驗和失敗教訓，編寫出適合中國國情的顱腦創傷病人外科手術專家共識，以指導我國從事顱腦創傷診治醫師的臨床醫療實踐，提高我國顱腦創傷病人救治水平。

　　(一)急性硬膜外血腫

　　1.手術指證：

　　(1)急性硬膜外血腫>30 ml，顳部>20ml，需立刻開顱手術清除血腫;(2)急性硬膜外血腫<30m1，顳部<20ml，最大厚度<15mm，中線移位<5mm，GCS評分>8分.沒有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴密觀察病情變化，行頭部CT動態觀察血腫變化。一旦出現臨床意識改變、高顱壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應該立刻行開顱血腫清除手術。

　　2.手術方法：

　　按照血腫部位采取相應區域骨瓣開顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復位固定。但對于巨大硬膜外血腫、中線移位明顯、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術，避免手術后大面積腦梗死造成的繼發性高顱壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術。

　　(二)急性硬膜下血腫

　　1.手術指證：

　　(1)急性硬膜下血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10mm，或中線移位>5mm的病人，需立刻采用手術清除血腫;(2)急性硬膜下血腫<30ml、顳部<20ml、血腫最大厚度<10mm，中線移位<5mm、GCS評分<9分急性硬膜下血腫病人，可以先行非手術治療。如果出現傷后進行性意識障礙，GCS評分下降>2分，應該立刻采用外科手術治療;(3)對于具有顱內壓監測技術的醫院，GCS評分<8分的重型顱腦創傷合并顱內出血的病人都應行顱內壓監測。

　　2.手術方法：

　　對于臨床最常見的額顳頂急性硬膜下血腫，特別是合并腦挫裂傷高顱壓的病人，提倡采用標準大骨瓣開顱血腫清除，根據術前GCS評分、有無腦疝以及術中顱內壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。雙側額顳頂急性硬膜下血腫應該行雙側標準外傷大骨瓣手術，也可采用前冠狀開顱去大骨瓣減壓術。

　　(三)急性腦內血腫和腦挫裂傷

　　1.手術指證：

　　(1)對于急性腦實質損傷(腦內血腫、腦挫裂傷)的病人，如果出現進行性意識障礙和神經功能損害，藥物無法控制高顱壓，CT出現明顯占位效應，應該立刻行外科手術治療;(2)額顳頂葉挫裂傷體積>20ml，中線移位>5mm，伴基底池受壓，應

　　該立刻行外科手術治療;(3)急性腦實質損傷病人，通過脫水等藥物治療后顱內壓≥25mmHg，腦灌注壓≤65mmHg，應該行外科手術治療;(4)急性腦實質損傷(腦內血腫、腦挫裂傷)病人無意識改變和神經損害表現，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位效應，可在嚴密觀察意識和瞳孔等病情變化下，繼續藥物保守治療。

　　2.手術方法：

　　(1)對于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內血腫、CT出現明顯占位效應病人，應該提倡采用標準外傷大骨瓣開顱清除腦內血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合;(2)對于無腦內血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現小腦幕切跡疝征象的病人，應常規行標準外傷大骨瓣開顱，硬膜減張縫合，去骨瓣減壓;(3)對于單純腦內血腫、無明顯腦挫裂傷、CT出現明顯占位效應的病人，按照血腫部位，采用相應部位較大骨瓣開顱清除血腫、徹底止血，根據術中顱內壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合;(4)對于后枕部著地減速性損傷、對沖傷導致的雙側大腦半球腦實質損傷(腦內血腫、腦挫裂傷)導致的腦內多發血腫，應該首先對損傷嚴重側病灶進行開顱手術，必要時行雙側開顱大骨瓣減壓手術。

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