醫療糾紛調解申請

時間：2022-10-23 09:22:10 常用申請書我要投稿

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醫療糾紛調解申請1

　　編號：_______________(______)______調______號

　　申請人：_______________

　　被申請人：_______________

　　糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1.由________________承擔所有的醫療費用_____________元;

　　2.________________與________________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：_______________

　　1.本協議簽定之時，由_______________一次性支付________________現金________________元;

　　2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫療費用。

　　本工傷糾紛調解協議書一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名)_____________

　　調解員(簽名)_____________

　　________________年__________月___________日

醫療糾紛調解申請2

　　甲方：_________________公司

　　乙方：_________________公司

　　原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：

　　1、甲方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。

　　2、乙方同意在本協議書簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;

　　3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的._____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

　　4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質量保修書。

　　5、對于_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協議書簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉付。

　　6、甲方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。

　　7、本案訴訟費用由乙方承擔。

　　甲方：____________公司

　　乙方：____________公司

　　________年_____月_____日

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