復印病例委托書四篇
復印病例委托書 [篇1]
委托人: xx-xx 身份證編號:
被委托人: xx-xx 身份證編號:
本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫院xx科住院。因患病行動不便,不能親自辦理病歷復印相關手續,特委托 汪xx 作為我的合法代理人全權代表我辦理相關事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,承擔相應的法律責任.
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委托人: xx-xx
年3月xx日
復印病例委托書 [篇2]
委托人姓名： 身份證號碼：
受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：
委托代辦事項權限：
代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。
復印用途：
□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權的`有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委托人簽名： （簽字手印） 受委托人簽名： （簽字手印）
年 月 日
（附 雙方身份證及關系證明復印件）
復印病例委托書 [篇3]
我叫聯系電話：年該院出院，因不能親自處理，現委托 ，身份證號： ，聯系電話： 作為我的代理人前來復印本人病例，并授權其有效簽字和代領相關法律文書，由此產生的一切后果由我自行承擔。
委 托 人：
受委托人：
年 月 日
復印病例委托書 [篇4]
___________________醫院:
我是___________________________單位的職工，病案號__________，因患__________________________________在你院就醫。為核實我的患病情況，特委托xx-xxx-xx到貴院申請復印如下病歷資料（選擇的打“√”）：
1、門診（急診）病歷
2、入院記錄
3、出院記錄
4、病理檢查報告
5、 手術記錄
6、醫囑單
7、化驗單
8、醫學影像檢查資料
特此委托,請貴院予支持配合。
委托人____________
年 月 日
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