醫(yī)院三好一滿意自查報(bào)告
醫(yī)院質(zhì)控部“三好一滿意”活動自查報(bào)告
按照市、區(qū)衛(wèi)生局今年“三好一滿意”活動部署和安排及我院制定的相應(yīng)活動方案，質(zhì)控部按方案及工作分工組織實(shí)施“質(zhì)量好”活動內(nèi)容的落實(shí)。現(xiàn)按“三好一滿意”督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)對我部相關(guān)工作的自查情況匯報(bào)如下：
一、基本情況
1、醫(yī)療核心制度落實(shí)：
(1)十八個指標(biāo)符合率：各指標(biāo)基本符合。(急診留觀時間按病歷書寫基本規(guī)范要求，原則上不超過72小時，我院按規(guī)范執(zhí)行此項(xiàng)工作)
(2)落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》：有組織全院培訓(xùn)，有定期檢查、反饋，總結(jié)分析。
(3)嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核對制度》，手術(shù)安全率100%：按要求執(zhí)行，制定了符合本院的`手術(shù)安全核查單(大、小兩格式)
2、健全醫(yī)療質(zhì)量與控制體系：
(1)有完善的院、科二級質(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，有定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)本科質(zhì)量管理工作。
(2)我部組織實(shí)施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價(jià)質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、落實(shí)整改建立多部門(綜合醫(yī)療)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。
(3)建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括七大管理委員會，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題：我部負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，有組織架構(gòu)，工作職責(zé)，有制度及活動記錄。
(4)有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。
(5)有健全的醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。
3、嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為：
(1)三十二個指標(biāo)符合率：基本符合，個別指標(biāo)未能全面統(tǒng)計(jì)，只能抽樣調(diào)查。
(2)臨床路徑和單病種付費(fèi)執(zhí)行情況：按要求開展，有相關(guān)制度和文件;有實(shí)施臨床路徑科室工作文本和管理檔案;有相關(guān)工作記錄。
二、存在問題及整改措施
在自查過程中，我們發(fā)現(xiàn)以下問題還可以進(jìn)一步提高或改善：一是提高醫(yī)務(wù)人員開展“三好一滿意”活動的積極性;二是“18”、“32”部分指標(biāo)未能全面統(tǒng)計(jì)，需進(jìn)一步完善，加強(qiáng)核心制度落實(shí)，進(jìn)一步規(guī)范診療行為;三是健全“各管理委員會制度”，按計(jì)劃落實(shí)工作職責(zé)并記錄相關(guān)活動;四是加強(qiáng)臨床路徑及單病種付費(fèi)管理工作。(質(zhì)控部)
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