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2015年廣州職工醫保報銷比例
廣州醫保報銷比例說明
普通門診報銷標準
| 對象類別 | 醫保基金支付比例 | 醫保基金最高支付限額 | |
| 社區衛生服務機構及指定基層醫療機構 | 其他醫療機構(含指定專科定點機構) | ||
| 在職職工 | 75% | 55% | 每人每月300元 |
| 退休人員 | |||
| 靈活就業人員 | 65% | 45% | |
| 未成年人 在校學生 | 80% | 50% | |
| 非從業居民 老年居民 | 60% | / | 每人每月100元 |
【提示】已辦理長期異地就醫的城鎮職工醫保在職職工和退休人員，分別以本年度本人基本醫療保險月繳費基數和上年度本市在崗職工月平均工資為基數，按每人每月2%的標準，由普通門診統籌金包干支付普通門診統籌待遇。
慢性病門診報銷標準
| 對象類別 | 醫保基金支付比例 | 醫保基金最高支付限額 | |
| 社區衛生服務機構及指定基層醫療機構 | 其他醫療機構 | ||
| 在職職工 | 85% | 65% | 每人每月150元 |
| 退休人員 | |||
| 靈活就業人員 | |||
| 城鎮居民 | 每人每月100元 | ||
【提示】廣州市指定慢性病病種有高血壓病、冠心病、糖尿病、類風濕性關節炎、帕金森病、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、癲癇、慢性活動性肝炎(乙型)、肝硬化(失代償期)、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神病(躁狂發作、抑郁發作及雙相障礙)等17種;患有多種指定慢性病的參保病人，最多選擇其中3個病種享受相應的門診醫療待遇。
門診特定項目報銷及起付標準
| 門診特定項目類別 | 起付標準 | 共付段統籌基金支付比例（%） | 基金每月最高支付限額 | |
| 在職職工、靈活就業人員 | 退休人員 | 在職職工、退休人員、靈活就業人員 | 在職職工、退休人員、靈活就業人員（元/月） | |
| 急診留觀 | 1600元/社保年度 | 與參保人在同級別醫療機構住院的支付比例一致 | ||
| 惡性腫瘤化療、放療 | 無 | |||
| 尿毒癥血透、腹透 | ||||
| 腎移植術后抗排異治療 | 6000 | |||
| 肝臟移植術后抗排異治療 | 5500 | |||
| 重型β地中海貧血治療 | 3000 | |||
| 血友病治療 | ||||
| 慢性再生障礙性貧血治療 | 5000 | |||
| 慢性丙型肝炎治療 | 3500 | |||
| 家庭病床 | 400元/期 | 280元/期 | 與參保人在一級定點醫療機構住院的支付比例一致 | |
【提示】最高支付限額以上的醫療費用廣州醫保基金不予支付;急診留觀直接轉入本院住院治療的，當次急診留觀的醫療費用并入住院費用結算。
住院報銷標準
| 定點醫療機構等級 | 在職職工 靈活就業人員 | 退休人員 | 非從業居民 老年居民 | 未成年人 在校學生 | ||||
| 統籌基金支付 | 個人自付 | 統籌基金支付 | 個人自付 | 統籌基金支付 | 個人自付 | 統籌基金支付 | 個人自付 | |
| 一級 | 90% | 10% | 93% | 7% | 75% | 25% | 85% | 15% |
| 二級 | 85% | 15% | 89.5% | 10.5% | 65% | 35% | 75% | 25% |
| 三級 | 80% | 20% | 86% | 14% | 55% | 45% | 65% | 35% |
起付標準：
1、未成年人及在校學生：三級醫療機構480元、二級醫療機構240元、一級醫療機構120元。
2、非從業居民、在職職工、靈活就業人員：三級醫療機構1600元、二級醫療機構800元、一級醫療機構400元。
3、老年居民、退休人員：三級醫療機構1120元、二級醫療機構560元、一級醫療機構280元。
4、患精神病的參保人員在本市基本醫療保險指定精神病專科醫療機構或精神病專科病區住院治療發生的基本醫療費用，不設起付標準。
基本藥物報銷標準：國家、廣東省公布的基本藥物列入基金支付范圍甲類藥品，以及在實施國家基本藥物制度并且基本藥物零差率銷售的定點醫療機構就醫所發生的基本藥物費用，基金的報銷比例在本市醫保相應規定標準基礎上增加10%，增加后報銷比例最高不超過95%。
年度最高報銷限額：醫療保險統籌基金支付在職人員、退休人員、靈活就業人員住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫療費用，累計最高限額標準為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍。
重大疾病醫療補助待遇標準：醫療保險統籌基金支付額累計超過年度最高報銷限額后，所發生的住院及門診特定項目基本醫療費用，由重大疾病醫療補助金按95%比例報銷，指定慢性病門診基本醫療費用由重大疾病醫療補助金按相應規定的標準報銷，最高支付限額為15萬元。
補充醫療保險報銷標準：社保年度內屬于醫療保險統籌基金最高報銷限額以下所對應的個人先自付部分費用，累計2000元以上部分由補充醫療保險金報銷70%。
【特別提示】：連續兩年及兩年以上參保繳費的或原參加本市城鎮職工基本醫療保險或城鎮靈活就業人員醫療保險的人員，在停保后3個月內轉換按本辦法參保繳費的，居民醫療保險基金對各等級醫療機構的支付比例分別增加5個百分點。
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