江蘇射陽縣建立醫療保險網絡監控制度規定
近日，縣醫保中心出臺了《射陽縣醫療保險風險監控工作方案》，對兩定單位服務行為及其費用發生情況建立網上實時監控制度。一是明確專人負責。由信息科牽頭負責，醫療管理科工作人員參與。二是明確監控對象、范圍及方式。監控對象包括醫療保險兩定單位、醫保醫生、參保人員；監控范圍包括住院、門（急）診、購藥情況；監控方式主要為網絡巡查，及時分析。三是明確重點監控內容。網絡監控以基本醫療保險稽核實施細則為基礎，重點關注定點藥店的.集中時間段刷卡、分解刷卡、低金額多頻次刷卡等現象，定點醫療機構醫療費用總量增降幅異常、門慢費用異常、月個人賬戶使用金額較高等異常情況，以及參保特定人群及門慢、門統等特定費用，就診頻次高、用藥不系統等異常現象。四是明確分工和工作要求。 要求監控人員要對各自包干單位的網絡信息每天查看，每周匯總分析，建立月度月辦制度，形成書面日志，異常信息和違規情況要形成處理意見上報。同時網絡監控要與現場巡查有效結合，有效織成基金防控安全網。
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